慢病管理的挑战：肥胖、糖尿病、脂肪肝——脂肪肝代谢专题网络直播圆满结束

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是21世纪全球重要的公共健康问题之一，也是我国越来越重视的慢性肝病问题。非酒精性脂肪性肝病已经成为中国慢性肝病的首要原因，患病人数占慢性肝病患者总数的49.3%。而相较于非NAFLD人群，NAFLD患者患糖尿病的风险增高约5倍！

“知行合‘易’，学无‘脂’境”，为了增进大众对非酒精性脂肪性肝病的认识，交流学术进展，5月24日，由上海交通大学医学院附属新华医院消化内科范建高教授主持，上海市第十人民医院内分泌科曲伸教授、上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科杨震教授、上海市第六人民医院内分泌代谢科李连喜教授、上海中医药大学附属龙华医院感染科张玮教授共同参与了“脂肪肝代谢专题会议”的网络直播。

非酒精性脂肪肝合并糖尿病患者数量在爆发式增长

我国有广泛的脂肪肝和糖尿病前期风险人群，非酒精性脂肪性肝病患者超过两亿人，糖尿病患者超过一亿人，糖尿病前期患者近四亿人。非酒精性脂肪性肝病的患病率高且增长迅速，从1995年的3.90%，到2015年的25%，20年间翻了约6.4倍。上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科杨震教授说，非酒精性脂肪肝合并糖尿病患者数量在我国也呈爆发式增长。

2010年中国男兵检测暨糖尿病专题调查结果显示，我国糖尿病以二型糖尿病（T2DM）为主，占90%以上，而糖尿病患者的非酒精性脂肪性肝病患病率为21%-78%。另外，无临床症状的T2DM患者且肝功正常，其肝活检发现脂肪性肝炎（NASH）的比率为20%，肝纤维化进展的比率为5%-7%。糖尿病是非酒精性脂肪性肝病发生肝硬化、肝癌的独立危险因素。

而非酒精性脂肪性肝病及其严重性与糖尿病的发生率也呈独立强相关性。这与脂质沉积有关，脂质沉积使得肝胰岛素敏感度降低。因此，从某种意义上说，脂质沉积的肝细胞也是脂肪细胞，参与到胰岛素抵抗的发生。研究发现，非酒精性脂肪性肝病会增加糖尿病患者血糖波动、血脂紊乱和胰岛素抵抗（IR），使得二型糖尿病患者心血管事件发生率增高1.87倍，并增加大血管病发症风险、死亡风险。

非酒精性脂肪肝和DM常常结伴而行，非酒精性脂肪肝患者的二型糖尿病或IGT的发生率高达18%-33%，二型糖尿病患者的非酒精性脂肪肝发生率高达49%-62%。非酒精性脂肪肝合并糖尿病使得脂肪性肝炎风险增高76%、肝纤维化风险增加1.57倍，发生进展性肝纤维化的风险增加1.39倍。

上海市第六人民医院内分泌代谢科李连喜教授表示，毫无疑问，只要是NAFLD和T2DM并存，即使没有糖尿病临床症状，也要警惕肝病的进展。对于非酒精性脂肪性肝病的早期诊断和治疗，可能对糖尿病患者生存产生有益的临床影响。

NAFLD还是MAFLD？

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的发病机制是多因素的，与外因性损伤、基因、环境、生活方式、组织结构及代谢异常等有关。它是代谢异常的肝脏表征，早期表现为胰岛素抵抗和脂毒性，进而带来炎性损伤、阻碍血管新生、代谢异常加剧、胰岛素抵抗；发展到肝纤维化后肝细胞不可逆损伤，肝功能衰竭，干代谢异常。

《2017年亚太工作组非酒精性脂肪性肝病指南》中将非酒精性脂肪性肝病定义为一类由于营养过剩及其相关并发症导致的脂肪性肝病，病因为代谢综合征（体重增加、中心性肥胖、胰岛素抵抗、糖耐量减低、血脂异常和高血压病），但要排除大量或过量饮酒和其他疾病导致的脂肪性肝病。

《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018年更新版）》中将其定义为一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，包括非酒精性“肝脂肪病变、脂肪性肝炎、肝硬化、肝细胞癌”。

上海市第十人民医院内分泌科曲伸教授介绍说，“非酒精”的命名不科学，这使得NAFLD被描述成一种“排除之外”的状态，即必须排除病毒性、酒精性等因素。此外，酒精摄入量的安全界限存在争议，简单分为NAFLD和非NAFLD也不能反映疾病的活动性和异质性。因此，2020年的新共识应该是将非酒精性脂肪性肝病的命名更新为代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）。

因为年龄、性别、种族、酒精摄入量、饮食习惯、激素状况、微生物群、代谢状况、遗传易感性、表观遗传因素都会影响MAFLD的异质性，并且其诊断应以代谢功能障碍为基础。“代谢相关脂肪性肝病”可以更好地描述疾病的异质性、亚型分类，改进临床试验和开发新的治疗药物。

减负、减重：预防和治疗脂肪肝的“利器”

NAFLD的首要治疗目标是改善胰岛素抵抗，防治代谢综合征及其相关终末期器官病变，从而改善患者生活质量和延长存活期。治疗措施包括健康宣传教育，改变生活方式，控制体质量，减少腰围，纠正代谢紊乱，保肝抗炎药物防治肝炎和纤维化等。

其中，生活方式干预和营养治疗是预防和治疗脂肪肝的必经之路，可以减少脂肪肝的发生。而运动是阻止脂肪肝发生发展的最佳手段。2016版欧洲NAFLD指南中更新道：对于超重/肥胖的NAFLD患者，强化生活方式干预以达到降低7%-10%体重，可以带来肝酶和病理学的显著改善。

对于超重或肥胖的NAFLD患者，体重减轻能一定程度上缓解肝脏脂肪变性、气球样变/炎症、NASH及纤维化。体重下降3%-5%以上就可以减轻肝脂肪变，减重10%可以改善肝脏炎症坏死程度。

上海中医药大学附属龙华医院感染科张玮教授介绍说，减重是非酒精性脂肪性肝炎改善的关键。她介绍了一种极低碳饮食法，该方法可以使体重显著减少，胰岛素抵抗指数敏感性增加。其优点是减肥效果佳、体重保持效果好，可以预防糖尿病等疾病，但缺点是会引起便秘和酮症。

此外，有研究显示，地中海饮食可改善胰岛素抵抗。减少肉类摄入量也是减少NAFLD发生的最重要保护因素。

执行主编：尹学兵

值班编辑：江映雪